Når sikkerhedsbarriererne svigter: Rapport afslører mangler efter dødsulykke på Østerport Station. Onsdag morgen præsenterede Havarikommissionen sin længe ventede rapport om en tragisk dødsulykke på Østerport Station, der fandt sted sidste år. En ældre mand fik armen klemt i togdøren, i det øjeblik toget satte i gang, og blev efterfølgende overkørt. En hændelse, der har givet genlyd langt ud over perronens fliser.Ifølge rapporten var de eksisterende sikkerhedsbarrierer tekniske løsninger, procedurer og visuelle advarsler ikke tilstrækkelige til at forhindre netop denne type ulykker. I kommissionens faglige øjne fremstår det manglefulde sammenhæng og de fragmenterede ansvarslinjer som de primære årsager til, at tragedien kunne ramme så hårdt og så brat.“Hvert led i kæden har svigtet,“ lyder en central konklusion, som henviser til alt fra dørlukkemekanismernes følsomhed over personalets muligheder for at gribe ind, til den overordnet risikoanalyse, der burde have afdækket faren ved et togafgangssekvens, mens en person sad fast.Østerport Station er for de fleste et travlt transitområde, hvor øjeblikkets jag og morgenrus proppes sammen til et lydløst kaos. Platformskanten virker til tider som et sted, hvor den menneskelige opmærksomhed kan forsvinde i et spind af meddelelser og summende døre. Her bevæger pendlerne sig næsten i takt med togene, uden at nogen tænker over, at en enkelt forhindring i dørene kan være nok til at ændre alt.Havarikommissionen anbefaler nu, at Trafikstyrelsen stiller et klart krav om, at DSB straks iværksætter en ny og gennemgribende risikovurdering. Fokus skal være på at kortlægge alle scenarier, hvor en passager potentielt kan sidde fast og på at sikre, at systemer automatisk forhindrer en afgang, når der er en klemningsrisiko.Som et konkret skridt peger rapporten på forbedrede sensorer, der med højere præcision kan registrere genstande og legemsdele i døråbningen, samt skærpede instrukser, som medarbejdere skal følge, hvis en person rapporterer at sidde fast. Desuden anbefales det at indføre kontinuerlig monitorering af dørenes servicetilstand og korte, obligatoriske sikkerhedsbriefinger for togpersonalet.DSB har allerede kvitteret med at understrege, at sikkerhed er deres højeste prioritet, og lover at gennemgå rapportens anbefalinger “hurtigst muligt“. Trafikstyrelsen bekræfter, at de vil følge op og sikre, at der ikke blot sættes ord på papiret, men også handling bag ordene.Bag de tørre paragraffer gemmer sig ansigtet på en ældre mand, hvis sidste rejse endte i en sammenføjning af menneskelig fejlvurdering og teknisk svigt. Rapporten står tilbage som en skarp påmindelse om, at når barrierer svigter, kan menneskeliv rykkes i stykker på få sekunder.
Rapport peger på mangler i barrierer efter dødsulykke på Østerport Station. Onsdag offentliggjorde Havarikommissionen sin endelige rapport om en dødsulykke, der fandt sted på Østerport Station sidste år. En ældre mand fik armen i klemme i en togdør umiddelbart før afgang, hvorefter toget satte i gang og tragisk kom til at køre over ham.Ifølge rapporten var de eksisterende sikkerhedsbarrierer fysiske såvel som procedurer utilstrækkelige til at forhindre, at passageren kunne blive klemt fast. Barriererne fremstår solide på papiret, men viser tydelige sprækker, når de udsættes for det uventede. Havarikommissionen påpeger, at en række foranstaltninger, der skulle imødegå netop denne type ulykker, hverken satte skarpt nok fokus på risikoen eller formåede at indfange advarsler i tide.Derfor anbefales det, at Trafikstyrelsen stiller krav om, at DSB indfører en systematisk risikovurdering af afgangsprocedurer, særligt med henblik på passagerers placering i døre og kontakt med lukkeanordninger. Rapporten foreslår desuden, at der etableres en løbende overvågning af, om tekniske løsninger som dørsensorer og visuelle advarsler fungerer optimalt i alle driftsituationer.Havarikommissionen understreger, at den alvorlige ulykke vidner om, hvor skrøbelig en balance mellem menneskelig adfærd og teknisk regulering kan være. Anbefalingerne søger at sikre, at enhver bevægelse ud af stationen sker uden fare for passagerers fysiske integritet. Trafikstyrelsen forventes nu at tage stilling til de fremsatte forslag i løbet af foråret.
ØSTERPORT STATION Onsdag offentliggjorde Havarikommissionen sin rapport om den tragiske dødsulykke, der fandt sted på Østerport Station sidste år. En ældre mand fik sin arm fastklemt i en togdør, og toget satte i bevægelse, mens døren var åben. Passageren blev herefter overkørt og af somatiske årsager dødeligt kvæstet.Ifølge rapporten var de eksisterende sikkerhedsbarrierer utilstrækkelige til at forhindre netop denne type ulykker. Kommissionen peger på, at procedurerne ved afgang ikke tydeligt adresserer risikoen for, at en passager kan sidde fast, når toget forlader perronen.Rapportens hovedanbefaling lyder, at Trafikstyrelsen skal kræve, at DSB gennemfører en systematisk risikovurdering af faren forbundet med afgang, når en dør ikke er fuldt lukket. Endvidere opfordres til, at der indføres tekniske og organisatoriske tiltag, som sikrer, at toget først kan køre, når alle døre er korrekt lukkede og låste.I rapportens indledning fastslås, at ulykken medførte en kæde af hændelser, hvor såvel menneskelige som tekniske faktorer spillede ind. En foreløbig undersøgelse viste, at kommunikationsprocedurerne mellem togfører og perronpersonale manglede klarhed om ansvarsfordelingen i en situation med dørfejl.“Det er uacceptabelt, at selv de mest basale sikkerhedsmekanismer kan svigte i kritiske øjeblikke,“ skriver Havarikommissionen. Rapporten fremhæver, at kombinationen af mangelfuld overvågning af dørstatus og utilstrækkelige nødprocedurer skabte grobund for tragedien.Trafikstyrelsen har modtaget rapporten og oplyser, at man vil vurdere anbefalingerne i et tæt samarbejde med DSB. Styrelsen forventer at præsentere en handlingsplan inden for de næste måneder.DSB har tidligere meldt ud, at man løbende moderniserer dørsystemerne og styrker uddannelsen af personale i håndtering af nødsituationer. Efter rapportens udsendelse ventes det, at selskabet vil fremlægge konkrete tidsplaner for implementering af de foreslåede risikoreducerende tiltag.Ulykken på Østerport Station har sat fokus på behovet for et sammenhængende sikkerhedssystem i den offentlige jernbanedrift. Rapporten understreger, at en kombination af klare procedurer, teknologiske sikringer og målrettet træning er nødvendig for at forhindre gentagelser af lignende hændelser.